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吻合血管的带蒂皮肤移植术手术步骤

吻合血管的带蒂皮肤移植术手术步骤
  • 1.臂外侧皮瓣切取术(Dissection of Lateral Arm Flap)(1)皮瓣设计:根据受区创面大小,设计稍大于受区创面皮瓣。以桡侧副动脉为中心,包括头静脉在内,画出所需皮瓣的范围,皮瓣的上界可达三角肌止点上方5cm,外侧可至臂后侧中线,内界可至臂前面内侧缘,下界至肘横纹。

    (2)显露血管和神经:沿三角肌后缘切口,自腋缘起至该肌止点处,切开皮肤至深筋膜,切开部分肱三头肌外侧头附着点,显露并分离肱深动、静脉至适当位置,必要时结扎中副动脉。找到桡神经,于三角肌止点上2~3cm处分离出上臂外侧皮神经,保护备用。在三角肌前缘切开皮肤,于皮下分离出头静脉。

    (3)切取皮瓣:由于供血动脉为桡侧副动脉,位于外侧肌间隔中、较为深在,切取皮瓣时,必须连深筋膜一并切取,以免损伤。在保护好血管神经蒂的情况下,皮瓣切口宜从外侧肌间隔,操作中注意头静脉留在皮瓣内,贵要静脉留在上臂创面上。切开皮瓣下方切口,切断结扎头静脉、皮瓣向上分离,切断结扎桡侧副动脉前支及每个肌支,再结扎切断中副动、静脉。小心分离桡神经和前臂后侧神经,将它们留在上臂创面内。这时皮瓣只剩有肱深动、静脉,头静脉及臂外侧皮神经的血管神经蒂未断。观察皮瓣血循环情况。待受区准备就绪后,再切断血管神经蒂。

    (4)供区创面行中厚植皮。上肢用石膏托固定于功能位,以利植皮愈合。

    2.臂内侧皮瓣切取术(Dissection of Medial Arm Flap)(1)皮瓣设计:根据受区创面大小,设计稍大于受区面积的皮瓣。以尺侧上副动脉为中心包括贵要静脉在内,画出所需皮瓣的范围。该皮瓣上界可起自腋窝皱纹边缘,下界可达肘窝上界,前界为上臂的前正中线,后界为上臂的后正中线。

    (2)显露血管和神经:在腋缘下肱动脉搏动处,做一长约5cm的纵切口,切开皮肤及深筋膜,在肱二头肌内侧沟内找到肱动、静脉,以此为标志,在肱静脉内侧找到贵要静脉,前臂内侧皮神经及臂内侧皮神经。循肱动脉下行,约在胸大肌下缘6cm处,可找到尺侧上副动、静脉。将各神经血管标志备用。若无尺侧上副动、静脉。则可利用肱二头肌肌皮动脉或肱浅动脉(图3.8.1.1-20)。

    (3)切取皮瓣:按设计皮瓣的画线切开皮肤及深筋膜深面,皮瓣切口宜从前后两方面向内侧肌间隔进行。从显露血管神经的纵切口远端起,向后做横(或斜)切口,至皮瓣后缘的画线处,沿皮瓣后缘做切口,并延伸到皮瓣下缘的切口。然后从后向前至深筋膜与肌膜之间进行分离,连同深筋膜一起游离皮瓣,到内侧肌间隔。在分离过程中,注意保护尺神经和尺侧上副动脉,切勿损伤。辨认诸主干动脉发出到皮瓣皮动脉,保留皮瓣上的主要血管干及其皮动脉。切开上臂内侧肌间隔,将行于肱二头肌内侧沟中的血管神经束与皮瓣分开。若为利用肱二头肌肌皮血管时,可切取小部肌肉,保护肌皮血管,或保护深筋膜和肌间隔及其间神经血管外膜之间的联系不予分离,使肱二头肌肌皮血管(特别是其间的皮支)不受损伤。小心将主要神经血管干的外膜切开,连同内侧肌间隔组织和皮瓣一起游离,以保证皮瓣的血循环。切开皮瓣前缘切口,向内后方分离皮瓣到内侧肌间隔。于皮瓣远端切断贵要静脉和前臂内侧皮神经,将皮瓣向近侧端分离,直达血管神经蒂。如利用尺侧上副动脉为皮瓣的供血动脉时,需要把桡神经的肱三头肌内侧头支与尺侧上副动脉分开。为恢复前臂内侧皮肤知觉功能,将已切断的前臂内侧皮神经从皮瓣的上缘切口内抽出,并做神经吻合。如需要保持皮瓣的感觉功能,应保护臂内侧皮神经。皮瓣全部游离,待受区准备就绪后,最后切断血管神经蒂。

    (4)供区创面的处理:臂内侧供区创面范围小者,可直接缝合;如创面较大,则用中厚皮片移植,覆盖创面。植皮区加压包扎,并用石膏托固定肘关节于功能位。

    3.前臂皮瓣切取术(Dissection of Forearm Flap)(1)皮瓣设计;根据受区创面大小,设计稍大于受区面积的皮瓣。以桡动脉为中心,包括头静脉及前臂外侧皮神经在内,画出所需皮瓣的范围。由于桡动脉显露部发出的皮支除向桡、尺侧分别和尺动脉、骨间背侧动脉皮支吻合外,还向上和桡动脉掩盖部及肱动脉下端的皮支吻合,故桡动脉借这些吻合支(网)以扩大其供血范围。皮瓣范围在理论上可以包括整个前臂,在实际应用时,则应保留贵要静脉及其表面的皮肤不予切取,以利手部静脉环流。如按桡动脉走行设计,皮瓣形状可不受限制。

    (2)显露血管和神经:在设计好皮瓣上界之上,沿桡动脉向上做纵切口,切开皮肤和筋膜,显露桡动脉及头静脉。皮下分离,至肱二头肌下端的外缘向下找到前臂外侧皮神经。在皮瓣的下界按画线切口,找到桡动脉和头静脉。血管、神经皆予标记保护。

    (3)切取皮瓣:沿设计画线切开皮肤,直达深筋膜和肌膜之间,结扎切断皮下小血管,于深筋膜和肌膜之间从桡尺两边进行分离,当尺侧分离至桡侧腕屈肌腱和桡侧分离至肱桡肌腱时,宜小心剥离,注意勿损伤自桡动脉发出的微细皮支。保护桡神经浅支,使之完整地留在前臂创面内。切断结扎皮瓣上界的前臂正中静脉、头静脉、桡动脉及其伴行静脉。从桡动、静脉血管的深面掀起皮瓣,从近侧向远侧分离,逐个结扎由桡动脉发出的肌支,这时形成只有血管神经蒂相连的前臂皮瓣。观察皮瓣血运,待受区准备就绪后,再切断血管神经蒂(图3.8.1.1-21)。

    (4)前臂供区行厚断层皮片移植,加压包扎,上肢用石膏托固定功能位。

    4.肩胛皮瓣切取术(Dissection of Scapular Flap)(1)皮瓣设计:皮瓣切取的范围,其外缘距腋纹上2cm,内缘距棘突2cm,上缘距肩胛冈2cm,下缘距肩胛下角2cm。

    (2)显露血管:先在皮瓣外上缘及外下缘做切口,切开皮肤及筋膜,向上牵开三角肌后缘,辨认小圆肌、肱三头肌长头及大圆肌。为便于向前面较深层解剖,应将肱三头肌长头向外牵开,小圆肌向上牵开,大圆肌向下牵开。这时可见旋肩胛动、静脉从三边孔中的纤维脂肪组织内穿出,紧贴小圆肌缘进入皮下组织。可沿旋肩胛血管向三边孔深层逆行解剖至其在肩胛下血管的起点处(图3.8.1.1-22)。

    (3)切取皮瓣:保护好分离出的血管蒂,结扎并切断向上与肩胛上动脉的交通支。沿设计范围切开皮肤、皮下组织及筋膜。如在右侧,可逆时针方向做切口;在左侧,可顺时针方向做切口。在保护好皮肤血管支的情况下,行筋膜下分离。皮瓣完全游离且受区准备就绪后,即可切断皮瓣血管蒂。

    (4)供区创面处理:肩胛背侧供区创面彻底止血,四周皮肤进行皮下潜行分离,然后将皮缘直接缝合。必要时可加3针减张缝线。皮下置引流条。

    5.胸外侧皮瓣切取术(Dissection of Lateral Pectoral Cutaneous Flap)(1)皮瓣设计:胸外侧皮瓣设计的范围,类似一个不等边四边形的区域,上界至腋动脉搏动处,后边为背阔肌前缘,前边为胸大肌的外侧缘,下界位于第八肋上。也有学者主张以髂嵴上缘为其下界。除切取胸外侧皮瓣外,还可切取带有腋毛的皮瓣、背阔肌皮瓣和有肋骨的骨皮瓣。皮瓣的设计有时根据血管变异情况,可超过这个不等边四边形的区域。如果胸背动脉没有皮支,皮瓣的设计必须改变四边区域的边界,可切取以背阔肌外缘为中心的皮瓣,部分背阔肌包括在皮瓣内。这样,皮肤的血供是靠胸背动脉的肌肉穿通支(肌皮动脉)所供应。如采用胸外侧动脉,应以胸大肌外缘为中心切取皮瓣。在女性病人,皮瓣前侧部分可能较厚,因乳房部位的皮下组织较多。

    (2)显露血管:沿腋动脉搏动处横行切开上边皮肤根据解剖关系,显露胸外侧皮瓣的3条营养动脉支。由于该区皮下脂肪薄,直接皮肤动脉位于浅层,应小心分离,不可损伤。

    位于大圆肌内侧缘附近的肩胛下动脉比较容易显露。继之向深部分离到腋动脉,然后结扎切断旋肩胛动脉,分离出胸背动脉,即可见胸背神经与之一起进入背阔肌。如果直接皮肤动脉位于此神经血管束附近,切取皮瓣时应包括这条动脉。胸背神经可予以切断。

    在胸大肌的外缘与腋动脉交叉处显露出胸外侧动脉,它分出到胸大肌支后,即有一条到皮肤的直接皮肤支,故切取皮瓣时可以不包括胸大肌的肌肉。3条动脉在上界横切口内显露后,选出最合适的血管作为皮瓣的营养血管。

    (3)切取皮瓣:按照计划的范围切开皮肤。在上界横切口的前端,由上而下,先切皮瓣前缘的切口,继之切开下界皮肤,切开皮肤及皮下脂肪组织,直达深筋膜,由皮瓣的远端向近端的血管蒂处进行筋膜下分离,随时注意保护营养血管。皮瓣掀起后,检查营养血管和其血管蒂是否包括在皮瓣内,然后由下向上切开皮瓣后边切口。此时,带有血管蒂的胸外侧皮瓣完全游离(图3.8.1.1-23)。

    如无直接皮肤动脉,或胸背动脉皮支过细或缺损时,则应切取胸背血管进入背阔肌的部分肌肉,因此时皮瓣血液供应是依靠肌皮的穿通支(肌皮血管),必须追寻胸背血管的外侧肌皮入口处,辨认清楚后,方可沿背阔肌外缘以内2~3cm,切取包括外侧肌支血管在内的部分背阔肌。

    综上所述,皮瓣在右侧胸外壁时,按顺时针方向切取;皮瓣在左侧胸外壁时,按逆时针方向切取。待受区创面及血管准备就绪后,即可最后切断皮瓣血管蒂。

    (4)供区创面处理:胸外侧壁的供区创面彻底止血后,可直接缝合。切取较大皮瓣的创面,可能需少量的游离植皮。女性患者直接缝合可能引起乳房变形,需移植皮片覆盖创面。创面缝合后,皮下必须放置引流,3d拔除。可形成长时间不愈的皮下积液。有皮下积液时可穿刺抽液和加压包扎,或切开引流。

    6.腰背皮瓣切取术(Dissection of the Dorsal Lumbar Flap)(1)皮瓣设计:用多普勒超声诊断仪探出第4腰动脉背侧支穿出骶棘肌外缘处的皮肤穿出点,然后根据受区创面大小,以穿出点为中心设计稍大于受区面的皮瓣,皮瓣上界不超越胸12棘突平面,下界不超越髂后上棘平面,外界不过腋后线,内界可越中线1~2cm。用甲紫画出腰4动脉背侧支的走向及皮瓣的范围(图3.8.1.1-24)。

    (2)显露血管:在腋后线上纵行切开皮肤,直达筋膜在腰三角间隙内及骶棘肌外缘处找到腰4血管的背侧支,将骶棘肌向内侧牵开,在手术显微镜下小心解剖分离出血管蒂,切断结扎血管的肌支,保留血管周围的软组织,用橡皮片牵开保护血管蒂。

    (3)切取皮瓣:沿所需皮瓣的大小切开皮肤及皮下组织,保护好血管蒂及其分支,顺行沿血管切除腰背筋膜或肌筋膜,联同皮瓣一起切取之。如需保留皮瓣的感觉功能,应找出腰3、4或腰5神经返支。皮瓣全部游离,待受区准备就绪后,最后切断血管神经蒂。

    (4)供区创面处理:供区创面无法进行直接缝合,应切取大腿中厚皮片游离移植修复。

    7.脐旁皮瓣切取术(Dissection of Paraumbilical Flap)(1)皮瓣设计:首先标记腹壁下血管走行轴线及皮瓣切取范围。腹股沟韧带内侧2/5与外侧3/5交点和脐之间的连线是腹壁下动脉干走行的体表轴线;脐与耻骨结节连线的中、下1/3交点处,是腹壁下动脉与腹直肌外缘相交处(图3.8.1.1-25)。

    (2)切取皮瓣:一般先从皮瓣远侧端切开皮肤,直达筋膜下,沿肋间肌和腹外斜肌表面,向脐部解剖分离,分离过程遇有肋间动脉皮支,可稍加分离予以切断结扎,较粗的皮支,可留长线标记备用。当分离至腹直肌外缘时,应特别细致,发现血管的皮肤穿支,予以保护。

    (3)解剖分离血管蒂:沿腹壁下血管的体表投影标记线,从脐向下斜向腹股沟韧带,切开皮肤和腹直肌前鞘,然后顺腹直肌内侧向腹直肌深面分离,并将腹直肌向外侧拉开,即可发现腹壁下动脉及其伴行静脉。再顺血管蒂向腹股沟方向分离至足够长度,最长可达腹壁下动脉起始处,遇有分支走行向脐部分离,当血管进入腹直肌内并有分支入肌时,即应保留一定的肌袖于血管周围,并将皮支穿过腹直肌前鞘处的鞘膜切开或保留一少部分于血管周围。此时皮瓣和血管蒂已完全解剖分离。检查皮瓣的血运,温盐水纱布覆盖备用。

    (4)供区创面处理:切取皮瓣宽度不超8~10cm者,可通过皮下潜行分离后,直接拉拢缝合,创面过宽,经缩小仍剩余者可行皮片移植。

    8.髂腹部皮瓣切取动脉术(Dissection of Ilio-Abdominal Flap)(1)皮瓣设计:在设计髂腹部游离皮瓣之前,术者必须熟知该区皮肤的营养血管所供应的范围,以有利于切取较大范围的皮瓣。为以旋髂浅动脉为血供的皮瓣范围。以腹股沟韧带下1~2cm的股动脉上为一点,髂前上棘为一点,两点的连线向外延长为轴线,以此线为中轴设计所需切取的皮瓣范围,皮瓣上缘不过脐平线,下缘在髂前上棘之下5~7cm,内缘在股动、静脉处,外缘不过腋中线(图3.8.1.1-26,3.8.1.1-27)。

    以腹壁浅动脉为血供的皮瓣范围,在腹股沟韧带下一横指处扪及股动脉搏动,从此点到脐做一连线,腹壁浅动脉的走行大致与此线相符。以此线作为皮瓣的纵轴,画定所需要的皮瓣大小,但内侧界不应越过腹中线,上界平脐为止。脐上皮肤由胸外侧血管供应,二者之间有交通支。

    (2)显露血管和神经:先在腹股沟韧带下股动脉搏动稍偏内侧,向下做长6~8cm直线切口。由于此处静脉浅在,注意切开皮肤时不要太深,以免损伤。可先显露大隐静脉及卵圆窝,从此处分离出股静脉,找出腹壁浅静脉及旋髂浅静脉,并保护之。然后在股静脉之外侧分离出股动脉,找出发自股动脉上的向外上或内上的动脉分支,分辨出旋髂浅动脉和腹壁浅动脉。动、静脉一般是伴行的,但旋髂浅静脉有时不与动脉伴行。

    皮瓣需要有感觉神经者,可在髂前上棘上方7~8cm处做一斜切口,寻找胸12肋间神经的外侧皮支,标记后切断备用。

    (3)切取皮瓣:血管神经显露后,根据局部血管解剖的特点,结合受区皮肤缺损的范围,画出切取皮瓣的部位和大小。如腹壁浅动脉与会阴外动脉共干,旋髂浅动脉缺如者,皮瓣可在同侧下腹部偏内侧(不过中线)切取;如两动脉共干或分别存在者,皮瓣可在同侧下腹部中部切取;如腹壁浅动脉缺如,旋髂浅动脉存在,或两者共干腹壁动脉细小,旋髂浅动脉较粗者,皮瓣可在髂腹部偏外侧切取。为争取皮瓣包括两条动脉或多条静脉,在切取皮瓣时,如发现其中一条动脉共干不包含在皮瓣之内的动脉分支,吻合该动脉后,仍可有充分血液供应皮瓣。切取皮瓣时如发现静脉分支在皮瓣内而主干在皮瓣外,也可效仿动脉的处理。另外也可多留皮下组织,与主干血管一起包括在皮瓣范围之内。皮瓣切取范围应稍大于受区皮肤缺损面,以防术后肿胀,影响皮肤血液供应,这对修复足跟部皮肤缺损区尤为重要,因覆盖的皮瓣需包绕其下尖起的跟骨,皮瓣肿胀后,无退让的间隙,可因肿胀而压迫血管,招致皮瓣坏死。

    根据确定范围和部位,从上方开始向外、向内沿设计线切开皮肤;由上而下分离皮瓣,紧贴腹外斜肌筋膜,多保留皮下组织,以防损伤皮瓣内血管的分支。对男性病人,应注意勿损伤精索。利用旋髂浅动脉时,切取的皮瓣必须包含缝匠肌的肌膜和部分肌纤维,以免损伤穿入该肌筋膜的旋髂浅动脉。血管蒂周围的脂肪不要切除过多,在通过腹股沟韧带时更应小心,防止损伤进入皮瓣的血管。分离皮瓣时,随时检查皮瓣血运情况,有些皮瓣边缘的血管支应注意切断结扎,避免移植皮瓣后发生血肿。若动脉直径较粗,可自动脉根部切断,若直径较小,可连同直径3mm左右的股动脉壁切下,成为动脉盘。股动脉壁的缺口可用大隐静脉片修补。此种缝合或修补工作必须仔细谨慎,以防术后发生大出血。

    (4)缝合供区创面:髂腹部供皮区缺损,可直接缝合;不足时可取大腿中厚游离皮片移植覆盖。

    9.股前外侧皮瓣切取术(Dissection Technique for Anterolateral Thigh Flap)(1)皮瓣设计:以旋股外侧动脉降支为蒂,按受区创面设计皮瓣大小。皮瓣可呈椭圆形、菱形或半圆形等。

    (2)显露血管神经:先切开皮瓣内侧缘皮肤,切口向腹股沟动脉搏动处延长,切开皮肤,皮下组织及阔筋膜。将皮瓣向外掀起在股外侧肌边缘向外侧寻找肌皮动脉穿支,或肌间隙皮支。于股直肌与股外侧肌间隙向深面分离,向内侧牵开股直肌,显露旋股外侧动脉降支血管神经束,向下分离至第1个肌皮动脉穿支,自其进入肌肉处与穿出肌膜之间的表面切断股外侧肌,把肌皮穿支从肌肉分离出来。分离时结扎切断至肌肉的分支;亦可保留血管周围一部分肌纤维以保护血管。如果皮瓣较大则包括2~3个肌皮动脉穿支,再向上分离旋股外侧动脉降支及其伴行静脉直到接近起始部,并把至股外侧肌的神经血管束分离出来。亦可自上而下先显露旋股外侧动脉降支,随着向下找出和分离肌皮穿支(图3.8.1.1-28)。

    (3)切取皮瓣:血管蒂分出后,再切开皮瓣的下缘及外后缘,在阔筋膜下游离皮瓣,继而切开皮瓣上缘。若进行皮瓣游离移植,则在上缘延长切口,将股外侧皮静脉及神经游离至受区所需长度后切断,并结扎静脉近端。至此,带有血管蒂的皮瓣已全部游离。待受区准备就绪,即可按需要的长度切断血管蒂。

    (4)缝合供区创面:供区创面小者可直接缝合,创面大者可行游离植皮修复。

    10.小腿上部内侧皮瓣切取术(Dissection of Upper Medial Leg Flap)(1)皮瓣设计:根据受区创面大小,设计稍大于受区面积的皮瓣。用甲紫画出小腿内侧上部皮瓣范围,以及隐动脉、大隐静脉及隐神经走向。

    (2)显露血管和神经:在大腿下段前内侧做纵形切口,从缝匠肌内侧缘找到内收肌管及股动、静脉,小心切开内收肌管,找到隐动脉及神经,将缝匠肌拉向外侧,沿血管神经下行分离,结扎切断到肌肉及关节的分支,同时在皮下找出大隐静脉,分离备用,至膝关节平面后,注意保护血管神经蒂(图3.8.1.1-29)。

    (3)切取皮瓣:按设计皮瓣范围的画线,在小腿内侧上部切开皮肤及深筋膜深面,由内向外,由下向上掀起皮瓣。待受区准备就绪后,于膝最上动脉起始处(图3.8.1.1-30)切断血管神经蒂。

    (4)供区创面处理:小腿内侧上部创面小者,可直接缝合,不能直接缝合时,可取大腿中厚皮片覆盖。

    11.小腿内侧皮瓣切取术(Dissection Technique for Medial Aspect of the Leg Flap)(1)皮瓣设计:以胫后动、静脉为皮瓣的轴,皮瓣长度可自小腿上中1/3交界至小腿中下1/3交界为止。因身材高矮不同,可达15~20cm;皮瓣宽度以胫后血管为轴线,向小腿前后延伸,宽5~10cm。根据受区需要设计皮瓣切取的范围。

    (2)显露血管和神经:在皮瓣上界,沿胫后血管走行方向,向上做纵切口,切开皮肤,于皮下分离出大隐静脉和隐神经,保护备用。依皮肤切口方向切开筋膜,从小腿深浅两层屈肌之间,找到胫后血管,将其与胫后神经分离,并游离一段血管备用。在皮瓣下界皮肤切开后,分离大隐静脉及胫后血管,连同隐神经分别予以切断或结扎(图3.8.1.1-31~33)。

    (3)切取皮瓣:切开皮肤的后缘(或前缘),达筋膜的深层。为保护皮肤血管,应边切开,边将筋膜与皮缘缝合固定。在筋膜深层向胫后血管方向游离皮瓣,直至胫后血管的肌间隙处为止。操作中应切断结扎至肌肉的分支,保留至皮肤的分支,随时注意观察皮肤动、静脉是否在皮瓣内。然后用同样方法切开皮瓣的前缘(或后缘),在胫骨内缘处,由于筋膜与骨膜之间结合较紧密,掀起皮瓣时,注意勿损伤皮肤血管分支。当胫后血管的前后两侧皮瓣游离完成后,在皮瓣的下界,将大隐静脉、隐神经及胫后血管,包括小腿深浅两层屈肌之间的肌筋膜组织和胫后血管周围组织,连同皮瓣一并掀起游离,至皮瓣上界的血管蒂为止。分离胫后血管时,应保护胫神经留在原位。这时带有胫后血管、大隐静脉及隐神经蒂的小腿内侧皮瓣完全游离(图3.8.1.1-34)。

    (4)供区创面用取自大腿的中厚皮片覆盖。

    12.小腿外侧皮瓣切取术(Dissection of Lateral Leg Flap)(1)皮瓣设计:标记出腓骨小头及外踝下端,此二点的连线即为小腿外侧肌间隙的界线,在此线中点上2cm左右处即为主要肌皮支穿入皮肤处。游离皮瓣则以此点为皮瓣的中心点进行设计。皮瓣偏后设计时,将小腿后侧小隐静脉及腓肠神经包含在皮瓣内。

    (2)显露血管:沿皮瓣前缘切开皮肤,直抵深筋膜与肌膜之间,在深筋膜下方向后游离皮瓣,在外侧肌间隙(即比目鱼肌与腓骨长短肌之间)中点附近要十分注意由间隙或比目鱼肌穿出的皮支或肌皮支,根据手术时观察,选择最粗的皮支及肌皮支做为皮瓣的中心点,校正或重新设计皮瓣的远近端及后缘,以保证皮瓣的血供。按设计切开皮瓣四周,并在深筋膜下向皮支或肌皮支游离皮瓣,沿肌支或肌皮支分离肌腹,结扎血管分支,保留肌袖0.5cm,直达腓动、静脉主干。

    (3)切取皮瓣:结扎腓动、静脉发出肌支远端的主干,并继续沿腓动、静脉主干向近端游离,结扎所有分支,直达胫后动、静脉发出处。至此形成只保留腓动、静脉与肢体相连的皮瓣。待受区准备就绪后,再结扎血管。供区创面游离植皮。

    13.小腿前侧部皮瓣切取术(Dissection for Anterior Leg Flap)(1)皮瓣设计:以胫前动、静脉为中心设计皮瓣切取的范围。皮瓣上界平腓骨小头下2~3cm平面,下界至踝关节上10cm左右,内界至胫骨嵴外缘,外界达腓骨纵轴线。

    (2)显露血管:在胫骨前嵴外侧切开皮瓣内侧缘。沿深筋膜浅层向外分离解剖,在趾长伸肌及腓骨肌之间,小腿前外侧肌间隔找出胫前血管发出的皮支动脉,沿皮支走向,进入肌间隔、找到胫前动、静脉。

    (3)切取皮瓣:切开皮瓣上、下缘及外侧缘,切开深筋膜直达肌膜,沿筋膜下和肌膜上之间进入肌间隔,切断结扎胫前血管近端,可用于吻合血管移植或以近端血管为蒂,行带蒂移植。也可以远端血管为蒂,修复肢体远端软组织缺损。供区创面需行游离植皮修复(图3.8.1.1-35,3.8.1.1-36)。

    14.足背皮瓣切取术(Dissection of Dorsalis Pedis Flap)(1)皮瓣的设计:根据受损皮肤缺损情况,用甲紫在供区足背标出足背动脉,大、小隐静脉及腓浅神经的位置,再以足背动脉为中心,标出切除皮瓣的范围。足背皮瓣的大小受限,其长度自踝下至趾蹼缘,其宽度,内侧不超过胫前肌腱,外侧可达足外侧缘,各人足大小有差异,但一般可切取14cm×10cm。

    (2)显露血管和神经:先将有关血管和神经分离显露,以免切皮瓣时损伤。先在踝上(小腿下1/3)前中线做纵切口,切开皮肤、筋膜、踝前横韧带及“十”字韧带,分开胫前肌及??长伸肌腱,找到胫前动、静脉及腓深神经,游离出血管和神经。在此切口的外侧进行皮下游离,找到腓浅神经至足背的感觉支。然后在切口的内侧进行皮下分离,分离出大隐静脉。做足背皮瓣内侧切口,结扎来自足内侧的静脉分支,保留来自足背的静脉。将游离出的大隐静脉暂固定缝合2~3针在内侧切口皮缘上。在内侧切口,将??长伸肌腱拉向内侧,可见足背动、静脉,紧贴于皮瓣之下。在皮瓣内侧切口的第1跖间隙前内侧找到??短伸肌腱,将该肌腱近端与皮瓣固定缝合,保留在皮瓣上,以保护血管支。顺第1跖骨背面剥离,确认足背动、静脉在皮瓣内(图3.8.1.1-37)。

    (3)切取皮瓣:在第1跖间隙近侧分离并结扎切断足背动脉的足底深支。继续于足背动脉深面,贴关节韧带及骨膜浅面,向近侧分离,皮瓣下面的趾短伸肌,可于该肌的肌腱移行处切断,肌腹面留在足背,肌腱留在皮瓣内。于皮瓣的踝前外侧缘找到原先分离出的腓浅神经,于近侧切断,腓浅神经的远侧端保留于皮瓣内。从胫前血管束内分出的腓深神经,在踝下分出皮支和肌支;切断皮支,保留到趾短伸肌的肌支。此时除血管蒂外,整个皮瓣已游离。

    (4)足背供区创面处理:检查足背创面,如有肌腱裸露,应将腱周组织,或旁边的软组织缝合覆盖肌腱。踝前横韧带及“十”字韧带原位缝合。注意将长伸肌腱置于创面内侧皮缘下,用皮肤覆盖。将创面周围皮缘与足背皮下组织缝合,以缩小创面。切取大腿中厚皮片移植,并用缝线加压包扎,小腿石膏托固定踝关节于功能位,术后3周拆除。

    15.跖底内侧皮瓣切取术(Dissection of Medial Planter Flap)(1)皮瓣设计:以足底内侧血管神经束为轴心,根据受区需要来设计皮瓣的大小。

    (2)显露血管神经:足底内侧动脉和神经位于跖腱膜的下方,展肌和屈趾短肌之间,先切开皮瓣近侧缘及两侧缘,至跖腱膜,将跖腱膜与皮肤软组织固定缝合几针后,沿皮瓣两侧向中间分离显露,当接近足底内侧血管神经束时,再切开皮瓣的远端向近端分离,为保护血管神经不受损伤,在皮瓣的中间部分可切取一小部分屈趾短肌的肌膜保护血管神经束,此时可将整个皮瓣从远端向近端掀起,仅与血管蒂相连在一起。

    (3)皮瓣移植:由于跖内侧皮瓣结构特点,一般仅适合修复足跟或手掌部的缺损,足跟缺损可将皮瓣向后旋转覆盖创面,不需吻合血管。修复手掌部缺损需行吻合血管的游离皮瓣移植,要根据受区血管的位置来考虑切口,取供区皮瓣血管蒂长度。

    (4)供区创面修复:供皮瓣区的创面,需要中厚游离皮片修复。足底创面用整张中厚皮片覆盖,四周用3-0丝线缝合,加压包扎。

    16.??趾甲皮瓣切取术(Dissection of the Hallucal Wraparound Flap)(1)皮瓣设计:修复拇指应切取同侧??趾皮瓣,修复示、中指可切取对侧??趾皮瓣,以利与受区血管吻合。对有虎口瘢痕挛缩者,可在切取同侧??趾皮瓣的同时,切取第2趾胫侧皮瓣。如为拇指脱套伤或拇指再造,切取皮瓣应包括趾甲;如为修复拇指的不包括指甲的皮肤缺损,则不切取趾甲。由于受区拇指或其他指周径比趾小,同时为使残留趾胫侧及趾端穿鞋时耐磨,应在??趾胫侧及趾端保留一窄条(1~1.5cm)皮瓣。如仅为修复拇指或示、中指的指腹,则可切取趾腓侧趾腹的范围。

    (2)显露血管和神经:首先在足背做切口,直线或弧形皆可。在此切口内找到足背动脉及分离出第1跖背动脉。结扎切断该动脉到第2趾的分支(如皮瓣包括趾蹼及第2趾胫侧皮瓣,则不切断,保留备用)。行皮下分离,游离出??趾背静脉及大隐静脉。如果需要,可在??趾侧做切口,分离出??趾侧两条趾底固有神经,尽量高位切断,标记备用。

    (3)切取皮瓣:按设计的切口切开皮瓣,然后进行皮下剥离,除肌腱、关节囊骨表面保留一层软组织外,其余皮下组织均包括在皮瓣内。切取趾甲时,趾甲床必须与趾甲紧密相连,不应分开。趾甲只可切取3/4,应留1/4在??趾上。可用小骨刀凿取,使甲下保留甲床和一薄层骨质。趾侧皮瓣可包括趾腹厚度的2/3。若修复拇指或示、中指的末指节部分骨缺损,可切取部分??趾骨;若修复拇指或指的指腹缺损,应切取??趾腓侧趾腹部皮瓣(图3.8.1.1-38)。

    17.趾蹼皮瓣切取术(Dissection of the Toe Web Flap)(1)皮瓣设计:根据手部受区皮肤缺损大小,在足第1跖蹼设计皮瓣。

    (2)显露血管神经:先做足背切口,显露足背动、静脉及第1跖背动脉,游离大隐静脉。在皮瓣足背面于第1跖骨动脉旁游离并保护好腓深神经皮支。

    (3)切取皮瓣:在第1趾蹼按术前设计切开皮肤,皮下组织直达伸屈肌腱旁组织表面,在皮瓣足底面找到趾神经,在适当平面切断。带有足背血管及第1跖背血管在内的趾蹼皮瓣已完全游离(图3.8.1.1-39),待受区准备就绪后切断血管神经蒂,创面游离皮片植皮。

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