1.多用长的右肋缘下斜切口，从右第11肋尖至左侧肋缘，或用双侧肋缘下的“∧”形斜切口，以适应于上腹部广泛手术的需要。

解剖肝门和施行肝右叶切除术时，需要有自动肋缘牵开器的帮助，增进显露，

能使手术易于进行。

2.腹腔内系统的探查，活组织冷冻切片检查以确定需要切除的范围。可能采用的手术类型有3种：①胆囊癌根治性切除：包括肝组织、胆囊、肝十二指肠韧带上淋巴组织；保存肝外胆管、肝动脉、门静脉，用于较局限的胆囊癌；②附加肝叶（右叶、右三叶、肝中叶、左三叶）切除的胆囊癌根治性切除，用于有一侧的肝内转移时；③附加邻近脏器切除的胆囊癌根治性切除，如同时切除横结肠、胰头十二指肠等。当需要同时做肝右叶切除和胰头十二指肠切除时，由于手术的范围广泛，创伤极大，而术后病人能长期生存的机会较少，手术死亡率较高，因此只有在充分衡量考虑之后，根据病人和现有的设备与技术条件，才能做出决定。

3.附加肝右叶切除是常用的手术类型，此时多有右肝内转移或肝门部的胆管侵犯或者两者均有，肝外胆管切除亦是手术的一个内容。

在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带的前腹膜，按肝动脉搏动的位置分离出肝固有动脉；向右侧分离切断与十二指肠连系的组织，直达门静脉的前面，分离出门静脉干，肝动脉与门静脉均用细硅橡胶管提起做牵引，以利于进一步分离和切除其周围的淋巴、脂肪等组织（图1.11.5.2-2，1.11.5.2-3）。

4.分离出胆总管下端，在两血管钳间切断，下端断端用细丝线缝合关闭，妥善止血，上端血管钳则留作把柄，向上方牵引。切断缝扎门静脉右缘的淋巴、脂肪组织（图1.11.5.2-4），必要时包括清除十二指肠后淋巴结，由于肝动脉和门静脉均已经游离并牵开，所以无受损伤的顾虑。

5.清除肝总动脉周围淋巴结，切断肝动脉左侧、肝十二指肠韧带左侧缘的淋巴、脂肪、神经组织；沿肝固有动脉的前面将动脉与其周围组织分开。当肝右动脉跨过肝总管后方走向肝门右侧时，常受来自胆囊癌组织的包围及侵犯。

辨认清楚肝右动脉与肝左动脉，自肝固有动脉的分出部，在胆管的左缘处切断肝右动脉支（图1.11.5.2-5）。

6.向上提起胆总管的下端作为牵引，将胆管从门静脉的前面分开，在无肿瘤浸润的情况下，两者之间只有疏松组织粘着，易于分开；同时亦将门静脉与其右侧的淋巴、脂肪、神经组织分开，直至门静脉分叉的上方。

胆囊癌已侵犯门静脉主干者，一般可认为属不能根治性切除，因为胆囊癌的生物学特性方面发展较快，即便将门静脉部分切除后修复，亦难得到良好效果。

当分离已上达肝门横沟后，将因肿瘤阻塞扩张的左肝管横部分离出来，距肿瘤边缘约1.0cm处切断左肝管，肝管的远端切开以缝线牵引做标志，而近端则用于向右侧牵引、翻转，以便向肝门的右份分离（图1.11.5.2-6）。

7.在镰状韧带的右侧，切断从门静脉矢状部到肝左内叶的分支及其伴行的胆管与血管；亦可以在暂时阻断肝门的情况下，在肝镰状韧带右侧切开肝包膜，分离肝实质，钳夹切断所遇到的管道结构直达第一肝门上方处。肝左内叶的切缘与左肝管切断处会合（图1.11.5.2-7）。在分离肝实质时，应密切注意肝中静脉的位置，并将其在肝实质内切断、缝扎，切忌在钝性分离时撕破肝静脉壁而发生大量失血。

8.分离剪断肝右叶的三角韧带和冠状韧带，游离肝右叶并向左侧翻转，分开右肾上腺与肝脏的粘着，分出肝下下腔静脉，沿下腔静脉的前外侧面分离，逐个结扎、切断右侧肝短静脉，须注意有时有粗大的肝右下静脉汇入下腔静脉。当肝短静脉已经切断后，将肝脏向前上方牵开，显露肝右静脉汇入下腔静脉处。右肝静脉扁、短而粗，分离时应注意切莫损伤。然后用一下腔静脉钳，连同部分下腔静脉壁，夹住右肝静脉的根部，在两钳间切断右肝静脉，近端以血管缝线连续缝合关闭，远端则缝扎止血。此时肝右叶便能与下腔静脉分离，并可将其向左侧翻转。最后，将肝右叶、部分左内叶、胆囊及肝门区的淋巴结缔组织整块切除。

9.保留的肝左叶断面彻底止血。肝切除后的膈下空腔，暂时用大盐水纱垫

充填，手术转向横结肠以下腹腔。

提起上端空肠，确认空肠上端与Treitz韧带的关系。一般在空肠的第1支动脉之下，距韧带约15～20cm切断空肠和1根空肠血管弓，依Roux-en-Y胆管空肠吻合术方法处理空肠，旷置空肠襻一般长约50cm，断端缝合关闭，经结肠前上拉至余肝断面处与左肝管的断端行端-侧吻合术，缝闭空肠襻系膜与横结肠系膜间所形成的空隙。

胆管空肠吻合一般用单层间断缝合，最好是用合成的可吸收性缝线，以免日后造成吻合处的缝线肉芽肿。可放置一胆管内引流管。详见肝门部胆管癌手术（图1.11.5.2-8）。

10.左肝断面以网膜覆盖，右膈下区及肝断面处放置引流，从腹壁另做戳口引出。