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吻合血管的带蒂皮肤移植术术后处理

吻合血管的带蒂皮肤移植术术后处理
  • 吻合血管的组织移植成功关键在于吻合血管的通畅,血管通畅率高主要依靠精细的缝合针线、手术器械和精湛熟练的缝合技术。但是从临床和实验的观察,即使血管吻合的当时情况良好,血管腔内血液通畅,但在后期仍可因感染、血管痉挛及血栓形成而致移植组织失败,因此术后积极进行抗感染、抗痉挛、抗血栓的“三抗”治疗是预防吻合血管的组织移植重要因素。

    1.抗感染吻合血管的组织移植手术后发生感染,不仅使伤口不能一期愈合,更严重的是炎症波及到血管,可引起血管持续性痉挛,血管管壁明显炎性反应,壁层组织肿胀,引起血管闭塞,最后形成血栓,甚至可使血管壁坏死,发生吻合口破裂出血。这些不仅导致血流中断,有时还可发生败血症等,危及病人生命。

    预防感染,应该从术前一直贯彻到创面完全愈合的全过程中。手术前的准备和手术中的无菌技术,是预防感染的关键。

    因吻合血管的组织移植手术时间一般较长,5~10h甚至更长,这就增加了感染的机会。为此,术后应使用抗生素,一般可先用青霉素80万U,每4~6h1次,链霉素0.5g,2次/d。这样对革兰阴性和阳性细菌都有作用。如感染发生或创面细菌培养阳性,则应根据其敏感试验结果,进行药物更换调整。

    术后病人应转入特护病房,由专人观察护理,在观察血运时,应严格注意无菌技术。

    2.抗痉挛血管痉挛是血管外科中比较常见的现象。痉挛后血管通畅性将受影响,并能继发血栓形成,使管腔完全阻塞。

    小血管痉挛的原因有二:一是神经性痉挛,为交感神经兴奋所致,常由疼痛,寒冷等因素引起;二是肌肉性痉挛,为血管壁层的平滑肌纤维高度收缩所致,常由手术中对血管外膜的分离,牵拉、创伤等机械性刺激和术后炎症对血管壁的化学性刺激以及固定不充分的骨断端的刺激等引起。针对以上原因,术后应采取下列抗痉挛措施:①适时给予止痛药,伤肢石膏托制动、体位舒适,减少病人躁动;②纠正血容量不足,予以输液输血维持血压,增加血流速度;③予以保温,室温在25℃为宜;④应用解痉药:常用的有交感神经拮抗药和平滑肌松弛药,前者如罂粟碱、普鲁卡因、氯丙嗪等,后者为烟酸肌肌肌醇肌醇酯、妥拉苏林、烟草酸等。这些药物可选择1~2种应用,必要时可在血管的近侧段内直接注射。

    罂粟碱口服剂量每天200~250g,分2~3次服用,其3%盐酸罂粟碱溶液可做皮下注射,每次30~60mg,每6h1次。静脉注射应缓慢进行或慎用,以免全身血管床迅速扩张,血压和心排出量不能维持在正常水平,加之对心脏有抑制传导作用,减低兴奋性,故可出现心室纤维颤动,甚至心跳骤停而死亡。

    (1)手术探查:对顽固性血管痉挛(有时与血管栓塞不易鉴别)应及时进行手术探查。手术显露血管吻合处及受区血管段,检查有无血管段损伤,血管外膜下血肿及血管内栓塞等,排除这些因素后,血管周围用温的生理盐水,或3%~4%硫酸镁溶溶液,罂粟碱溶液和2%利多卡因溶液外敷,必要时可用温热普鲁卡因溶液注入血管做液压扩张。顽固性血管痉挛经上述处理后仍无效者,可切除痉挛段血管,进行静脉移植。

    肝素的使用途径,一般以静脉滴注比较安全,若经静脉注射后其作用发生快,消失亦快。没有蓄积作用。肝素也可肌内或皮下注射,但常常引起局部刺激作用,甚至在注射部位发生血肿,并且连续应用1~2d后,就会发生蓄积作用,使用剂量难于掌握。

    肝素首次应用和以后应用的反应基本相同。因此其首次剂量的确定是很重要的。为使用安全,有人主张在应用肝素前,先做肝素耐量试验。在临床实践中,我们认为下列方法简便可靠;手术中首次应用肝素1mg/kg体重后,注意观察手术创面,如无明显出血现象,术后即可按此剂量继续使用;如果创面出血明显,则说明抗体对肝素较为敏感,此后则可将剂量减半应用。间隔时间以每小时静脉注射为宜。

    硫酸鱼精蛋白是肝素的拮抗药。当肝素过量引起严重出血时,可用硫酸鱼精蛋白中和。1mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素,一般静脉注射1%硫酸鱼精蛋白5ml即可,必要时经15min再补充注射5ml。

    (2)右旋糖酐-40:系葡萄糖组成的多糖,由于分子中葡萄糖部分相互连接的方式和数量不同,所以衍生出中、低、小三种分子量的右旋糖酐制剂。右旋糖酐-7酐-70分子量约为70000,右旋糖酐-40为40000,右旋糖酐-20为20000。其黏度随分子量增大而增高,故右旋糖酐-7酐-70黏度最大,为0.210~0.260,右旋糖酐-40黏度为0.160~0.190,右旋糖酐-20的黏度则在0.160以下。而体内排泄的速度则随分子量减小而增快,输入人体1h后,右旋糖酐-7酐-70、-40、-20分别从尿中排出30%、50%、70%;24h分别排出60%、70%、80%。比较起来右旋糖酐-20的黏度和排泄速度介于中、小分子右旋糖酐之间,不仅改善微循环,还能扩充血容量,具有较好的抗凝作用。其作用机制是:①使血液稀释,扩充血容量;②减少血小板;③可使红细胞和血小板的负电荷增加。

    右旋糖酐-40溶液,连续应用数天后,红细胞、血红蛋白、血小板均可明显下降。所以应每日检查血常规、血小板,适当输血。另外,由于右旋糖酐能与血浆中纤维蛋白原和抗血友病球蛋白相结合,血小板又因吸附右旋糖酐分子而失效,所以连续应用后,可以发生出血现象。当血小板减少至术前的1/2时,常常会出现伤口渗血,甚至形成血肿。如将右旋糖酐减量或停用,则血小板就会上升,渗血就会停止。

    (3)阿司匹林:在临床上常用于抗炎、退热、安定镇痛,它的抗凝作用机制为:进入血液后易与白蛋白结合,使已与白蛋白结合的抗凝药游离,而发生抗凝作用;能抑制肝脏合成凝血酶原,通过血小板释放二磷腺苷,而阻碍血小板的凝集,能使血小板中抗肝素因子不易释放,故减少了血管内栓塞的机会。

    在用阿司匹林做抗凝治疗时,应注意三点:①用量要小于常规用量。一般用0.3g,每日2~3次,否则容易引起出血;②要注意观察阿司匹林的过敏反应,除可发生荨麻疹、支气管哮喘、血管神经性水肿外,有时还可发生过敏性休克;③阿司匹林可引起过敏性皮疹,有多形性红斑型、水疱型和紫斑型三种类型。停药后一般可消退;④双嘧达莫:具有扩张血管和预防血栓形成的作用。双嘧达莫能降低血小板黏附性、聚集性和第Ⅳ因子的功能。当双嘧达莫在血液中超过常规浓度时,可抑制血小板的功能,如低于常规浓度,则对血小板的功能无影响。故用药量应根据其血中浓度来调节。与阿司匹林合用时,效果更好。每次25~50mg,3次/d。如血中浓度过高时,可能出现持续性头痛、消化不良、肌肉软弱及低血压所致的眩晕不良反应。

    由于抗凝疗法可发生一些并发症,许多学者不主张应用,特别是肝素的并发症较多,掌握不好弊多利少。在临床多采用右旋糖酐-40并用小剂量阿司匹林治疗。

    3.抗血栓吻合血管时,血管内膜损伤越重血栓的发生率就越高。在血栓形成及抗凝治疗的动物实验中观察到,当血管内膜挫伤达到剥脱程度时,其血栓发生率高达75%。但在同样血管条件下,如采用抗凝治疗,可使血栓发生率下降至13.6%。这说明抗凝治疗在预防血栓方面是有作用的。因此抗凝药的使用,在某些情况下是必要的。但必须指出,凡准备做抗凝治疗者,术中必须彻底结扎止血,特别是毛细血管的渗血处应一一处理。在抗凝治疗过程中,需要有化验监护。对平时出血倾向或有其他脏器出血者,如溃疡病、食管静脉曲张或月经过多症等,不应使用抗凝治疗。肝素为一种黏多糖的硫酸酯。它能延长凝血时间,其作用主要是抑制血浆中凝血活素的活性,阻止凝血酶原转变为凝血酶;同时又降低凝血酶原的活性,抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白,从而防止纤维素凝块的形成。

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