11.1 1.制造气腹

腹部常规消毒，铺无菌手术巾。沿脐窝下缘做弧形切口，约10mm长，若下腹有过手术，可在脐上缘切开以避开原手术瘢痕，切开皮肤。术者与第1助手各持布巾钳从脐窝两侧把腹壁提起。术者以右手拇指、示指挟持气腹针（Veress针），腕部用力，垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。在穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜时有2次突破感；判别针尖是否已进入腹腔，可接上抽有生理盐水的注射器，当针尖在腹腔内时呈负压。接上气腹机，若充气压力显示不超过13mmHg，表明气腹针在腹腔内。开始充气时不应过快，采用低流量充气，1～2L/min。同时观察气腹机上的腹腔内压力，充气时压力应不超过13mmHg，过高说明气腹针的位置不正确或麻醉过浅及肌肉不够松弛，要做适当调整。当腹部开始隆起和肝浊音界消失时，可改为高流量自动充气，直至达到预定值13～15mmHg，此时充气?约3～4L，病人腹部完全隆起，（图1.11.1.3-2）可以开始手术操作。

在脐部气腹针处用巾钳将腹壁提起，用10mm套管针穿刺，第1次穿刺带有一定的“盲目性”，是腹腔镜中较危险的一个步骤，要格外小心。将套管针缓慢地转动，用力均匀地进针，进入腹腔时有一个突然阻力消失的感觉，打开封闭的气阀有气体逸出，此即穿刺成功。连接气腹机以保持腹腔内恒定压力（图1.11.1.3-3）。然后将腹腔镜放入，在腹腔镜的监视下进行各点的穿刺。一般在剑突下2cm穿刺放入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械；在右锁骨中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和腋前线肋缘下2cm各用5mm的套管针穿刺以放入冲洗器和胆囊固定抓钳（图1.11.1.3-4）。（图1.11.1.3-5）这时人工气腹和准备工作已完成。由于制造气腹和第1次套管针穿刺可误伤腹腔的内大血管和肠管，且术中不易发现。近来不少人改为在脐部开一小口，找到腹膜，直接把套管针放入腹腔充气。

气腹制造成功后，开始手术操作。手术的分工各医院有不同的习惯，我们由术者掌握胆囊固定抓钳和电凝钩，负责手术的全部操作，第1助手掌握冲洗器负责冲洗吸引及协助手术野的暴露；第2助手掌握腹腔镜使手术野始终显示在电视屏幕的中央。

11.2 2.解剖Calot三角区

用抓钳抓住胆囊颈部或Hartmann囊，向右上方牵引。最好将胆囊管牵引与胆总管垂直，以便明显区分两者，但注意不能把胆总管牵引成角。用电凝钩把胆囊管上的浆膜切开，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，分清胆总管和肝总管（图1.11.1.3-6，1.11.1.3-7）。因该处离胆总管较近，尽量少用电凝，以免误伤胆总管。用电凝钩上下游离胆囊管。并看清胆囊管和胆总管的关系。在尽量靠近胆囊颈的地方上钛夹，两个钛夹之间应有足够的距离，钛夹距胆总管至少应有0.5cm（图1.11.1.3-8）。在两钛夹之间用剪刀剪断，不能用电切或电凝以防热传导而损伤胆总管。而后在其后内方找到胆囊动脉，并置钛夹剪断（图1.11.1.3-9）。切断胆囊管后不能用力牵拉，以免拉断胆囊动脉，并注意胆囊的后支血管。仔细剥离胆囊，电凝或上钛夹止血。

11.3 3.切除胆囊

夹住胆囊颈向上牵引，沿着胆囊壁小心剥离，助手应协助牵拉使胆囊和肝床有一定的张力（图1.11.1.3-10）。将胆囊完整地剥下，放在肝右上方。肝床用电凝止血，用生理盐水仔细冲洗，检查有无出血和胆漏（在肝门部置一纱布块，取出后检查有无胆汁染色）。吸尽腹腔内积水后将腹腔镜转换到剑突下套管中，让出脐部切口，以便下一步从结构比较松弛、容易扩张的脐部切口取出＞1cm的含结石的胆囊，如果结石较小也可以从剑突下的戳孔取出。

11.4 4.取出胆囊

从脐部的套管中将有齿抓钳送入腹腔，在监视下抓住胆囊管的残端，将胆囊慢慢地拖入套管鞘内，连同套管鞘一起拔出。在抓胆囊时要注意将胆囊放在肝上，以避免锋利的钳齿误伤肠管。如果结石较大或胆囊张力高，切不可用力拔出，以免胆囊破裂，结石和胆汁漏入腹腔。这时可用血管钳将切口撑大后取出，也可用扩张器把该切口扩张至2.0cm，如果结石太大可将该切口延长。如有胆汁漏至腹腔，应用湿纱布从脐部切口进入将胆汁吸净。结石太大不能从切口中取出时也可以先把胆囊打开，用吸引器吸干胆囊内的胆汁，钳碎结石后一一取出。如果发现有结石落入腹腔中要予取尽。

检查腹腔内无积血和液体后拔出腹腔镜，打开套管的阀门排出腹腔内的二氧化化碳气体，然后拔出套管。在放置10mm套管的切口用细线做筋膜层缝合1或2针，将各切口用无菌胶膜闭合。