11.1 1.切口

主要有以下3种，可根据骨折或病灶部位酌情选用：

（1）经胸入路：可显露胸4～12椎体，分开膈肌脚后可显露腰1椎体。使用前路固定者，则仅适用于胸5～12的骨折或病变。切口选择宜经过病椎以上1～2节肋骨，如为胸9病变则切除第7或8肋骨。

（2）经胸-腹膜后途径：适用于胸12～腰1～2骨折。沿第10肋做切口，切口前方顺延至肋缘（若需同时显露腰3～5椎体，切口可延伸到腹直肌外缘再向下行5～6cm）。切除第10肋骨，分离其深面的腹横肌即达到腹膜外（图3.26.1.7.1-1）。在腹膜外向后上方钝性分离，使腹膜后脂肪组织及肾脏等与膈肌分开。然后沿胸壁上的膈肌附着点旁1cm切开膈肌，缝扎其出血点。切开膈肌的内侧弓状韧带，到达腰1椎体侧方。紧贴椎体分离，食道、主动脉、胸导管和迷走神经均连同椎前组织一并推向前方，不必一一寻找这些结构。

（3）肾切口：适用于腰2以下病变。经第12肋骨下方或经第12肋骨床进入腹膜后，为良好显露腰1椎体，必要时可切断第11肋骨后部。在切除附着于腰1椎体的膈肌脚时，应特别注意避免撕裂膈胸膜导致气胸。

11.2 2.病椎的显露

（1）椎旁的分离：在胸椎椎体侧方纵行切开壁层胸膜，将纱布做成“花生米”大小的纱布球，以长血管钳夹持将椎旁疏松组织稍向前后分离，向前暂勿达到椎体前正中线，向后显露出相应的肋骨头。腰段显露则先作腰大肌表面分离，然后可从腰大肌前缘把肌肉向后外侧拉开，也可在椎体的侧前方纵行分开腰大肌，在肌深面向前后分离。不可将腰大肌向前剥离，注意勿损伤肌肉深面的神经干。在结扎节段血管之前不应作椎旁的广泛分离，若将腰静脉在汇入下腔静脉处撕伤，可造成大出血。结扎节段血管之后，方可在血管深面与椎体骨膜之间、或骨膜深面分离到椎体前正中线及对侧。

（2）结扎节段血管：切开壁层胸膜或牵开腰大肌后，可见到膨隆的椎间盘，而椎体相对凹陷。在椎体中部有节段血管（肋间动静脉或腰动静脉）紧贴椎体横向行走。可用直角钳经过血管束下方，在椎体侧方分离血管，然后钳夹切断，逐一结扎。仔细处理骨折椎及上下各一个正常椎的节段血管，可以大大减少出血量。

（3）骨膜下剥离椎体：从椎体侧方开始，向前后方行骨膜剥离，逐一剥离椎体骨膜，直至显露出椎骨前方与手术侧的骨面。

（4）切除椎间盘：先用长柄尖刀切开椎体上下方相邻的椎间盘上下缘，再用髓核钳逐步去除纤维环组织，然后用锐利刮匙切除椎体上下面软骨板，使椎体终板骨质外露。

11.3 3.减压

胸椎前方减压时应先切除肋骨头，剥离出椎体后部与椎弓根。腰椎减压者则需向后剥离达横突，并显露椎间孔前缘。然后以尖嘴咬骨钳先沿椎体前后方纵向开凿，仔细逐渐切除椎体达椎弓根与椎体后缘，直至硬脊膜前方。椎体粉碎性骨折者，可将椎体碎骨块取出减压，骨块留作植骨用。

11.4 4.椎体间嵌入植骨块

将切取的肋骨截成合适长度的肋骨条，以10-0丝线捆绑，置于椎体的减压糟内。或切取自体髂骨三面皮质骨骨块，修剪后置于缺损区内。多余的碎骨块可填塞于植骨条（块）前方的缺损区内。亦可自髂骨切取三面皮质骨植骨或将碎骨填塞于钛网内植入椎节之间。

11.5 5.内固定

选择合适规格的前路钉棒或钉板类固定系统，将其固定于相邻正常的椎体侧方。以Z-Plate钢板、Ventrifox固定系统或者短节段钉棒系统固定。