9.1 1.暴露关节

可根据术者习惯，在屈膝位或伸膝位做切口，做前内侧切口，起自髌骨中线稍上方，向下切7～12cm，直达结节基底，用剪刀沿髌骨内缘切开关节囊，起点约相当髌骨上极水平，也可稍靠近端或远端一点，但不要触及股内侧肌，向下到达关节线下3cm，切除滑膜脂肪垫及半月板等。需要的话可在股内侧远端做一个横或斜切口，长1.5cm，可与原切口成T形，此时不要松解其他软组织。

进行关节内清创，并仔细检查，去除髁间窝骨赘，以避免与胫骨棘或交叉韧带撞击，同时去除周围骨赘，以去除对双侧副韧带及关节囊的阻挡。在病人内翻中，常可在胫骨棘外侧找到骨赘，此外要用湿纱布保护软骨面。

在不同屈曲度，检查髌股关节，外侧间隙和前交叉韧带情况，如外侧间隔有明显软骨损害，则需做全膝置换术。

9.2 2.股骨远端部分

屈膝20°～30°（不要翻髌骨），把髌骨推向外侧，找到插入股骨截骨导引器处，即在后交叉韧带起点前方1cm处（刚好在髁间窝前方）。用8mm钻头或尖锥钻出1个孔，只钻股骨远端松质骨处，用吸引器吸出髓内脂肪组织，以作减压。沿与股骨前后位及侧位平行方向，插入导引器。由于远端股骨干腔较宽，插入导引杆所遇阻力甚小。导引器杆分长、短两种，长杆能进行正确的测量，如同侧已做过人工髋手术或伴有股骨畸形愈合者，则可改用短杆。导引器分左内/右外及右内/左外。

装好万用柄，插入股骨导引器，当它碰到股骨关节面时，掌握好它的旋转度，导引器后缘要平行胫骨面，即垂直胫骨长轴，其目的是平行以后切好的胫骨面。可伸屈膝部以调节导引器位置。要保证导引器工作面完全齐平股骨关节面，并无软组织嵌顿，在导引器后部凸缘上打入固定钉。髓内法的股骨远端截骨器上有6°和8°等截骨角，一般常见用6°，股骨远端截骨（图3.16.2.2-4）。

9.3 3.胫骨部分

导引器干部可调节到理想长度并旋紧螺丝固定之，干的远端位于内外髁连线中点的内侧5～10mm，其尖端应指向第2跖骨，然后用弹簧臂或踝钳来包围踝部作固定。旋松干部螺丝，调节干部近端直达胫骨结节近端，把切骨槽放在需要的位置，干的长轴应处胫骨结节内侧，相等于髁间隆突中点。

在矢状面移动干部使之平行胫骨干长轴，旋紧螺丝固定之，这样可使切骨正确。如踝部包扎太厚，要调节干部使之相呼应。

把2mm深度切割指示器的尖端，插入胫骨切割器顶部，把指示器的臂部放在胫骨平台最低处并固定之。它指示在指示臂的尖端下切去2mm骨质，在不损伤前交叉韧带前提下，把矢状面万用切割指示器正确放好，越靠近胫骨棘越好，用无头钉插入切骨器的平台0°处并固定好（图3.16.2.2-5）。用电刀在胫骨面做出矢状切骨面的地方，并在屈曲位及伸直位反复核对。

9.4 4.修整股骨部分

股骨假体共有7个尺码与相应的测量指示器，把手柄连接已选定的指示器并旋紧。把指示器放在股骨远端切骨面上，其托脚伸入关节腔，并紧托后髁。而让其前缘（即上缘）与骨面尚有1～2mm空隙（图3.16.2.2-7A）。插入股骨导引器，测量骨股大小，并固定（图3.16.2.2-7B）。用摆锯截去股骨后髁及后斜角（图3.16.2.2-7C），并做桩（图3.16.2.2-7D）。

9.5 5.修整胫骨部分

切去残留半月板和骨赘，特别是触及内侧副韧带的骨赘，在切骨面上放好胫骨测量器，其直边贴着矢状切面处，并测试其矢状切面边缘，如测量器手柄在冠状面呈90°，说明矢状切骨方位正确，胫骨做桩（图3.16.2.2-8）。选择能在前后/内外方位都盖住胫骨切面的测量器，可利用切下的胫骨片大小来核对要选的测量器尺寸。注意测量器不要突出切骨面边缘，同时四周又有强力的皮质支持，然后去除测量器，再在腘部去除软组织残留。

9.6 6.假体模型复位

取去髌器牵拉器，可利用股骨假体模具和胫骨固定器模具及关节面模具进行复位。凹形的关节面隔离片可代替固定板模具及关节面模具。

把T形柄放在股骨模上旋紧，导引股骨模绕过髌骨，深屈膝部把它置入，先置入长支柱，把膝稍曲位，在髌骨后方转动调正假体模，再深屈膝部完成置入。

在置入胫骨关节面模时，要先去除27mm螺钉。如需要可稍修一下螺孔。

所有模具到位后，检查一下旋转动作及对线稳定性。在伸屈位时，股骨假体要始终位于胫骨中间，否则要调正后重新安放股骨模。

胫骨关节的模或凹形隔离片，在完全屈伸位时无互相妨碍，避免雍塞，否则会把应力传导到对侧间隔。

在伸屈位检查软组织张力，可用2mm张力测量片来测试，并保证伸屈间隙不太紧。

假体的正确厚度，以充填关节间隙为准，但不要太紧，否则要给侧副韧带太多的应力。按规则，膝伸直位无软组织剥离时，关节间隙受外力后应仅可开口2mm。曲膝90°时，也要求达到这个标准。屈曲位太紧会限制膝屈曲度，而当股骨假体后滚时，会导致胫骨假体向前耸出。如确有屈曲位紧张时，可用薄一些的关节面或增加胫骨后倾切度来解决。

9.7 7.置入假体

（1）应用金属背胫骨假体：先置入金属底盘，放置时要外旋屈曲位的膝部，在放骨水泥前，可先在胫骨后部放一块湿的消毒纱布，以收留外溢的骨水泥。

先放骨水泥再压放胫骨假体底盘：

①按放并先压放假体后部；

②紧压假体前部，挤出多余骨水泥；

③从胫骨后方取去填塞的纱布；

④刮去残留的骨水泥。

然后，极度屈膝部按放股骨的骨水泥，再按放股骨假体，先插入长支柱，然后把膝放到中屈位，在髌骨后方旋转调整假体方位，再深屈膝部放好并插入假体。

再次插入张力测量片，一直到骨水泥硬化。

在放胫骨关节面之前，去除所有残留的骨水泥，放时把它的雕刻面朝下，把高分子聚乙烯塑料关节面的后缘滑入底盘后唇，即弹簧的对侧，然后压入塑料关节面到位，这样弹簧就安全地锁住了关节面。

（2）应用全垫胫骨假体：外旋极屈度的膝，并在胫骨后部放一块湿的纱布，以收留外溢的骨水泥。

在胫骨面上加压放好骨水泥，再压放全塑假体；①先放好假体后部，加压放好；②再压安放前部，挤出多余骨水泥；③去除胫骨后部纱布；④刮去所有多余骨水泥。注意不要用打击器去打击全塑假体。

如前述放股骨假体方法安放股骨假体，插入张力测量片去平衡伸屈间隙，在直膝位插入测量片，直到骨水泥硬化。