12.1 1.经额硬脑膜外入路

（1）切口和眶顶切除：仰卧位，头高20°，略后仰。做冠状皮瓣和患侧额部骨瓣如常，注意骨瓣前缘应接近眶上缘。分离颅前窝底硬脑膜，连同额叶一起用自持牵开器抬起牵开，显露眶顶，并用高速微型钻或咬骨钳磨（咬）除之，范围依肿瘤大小和部位而定（图4.3.3.3-4）。如果需要，眶顶切除后缘可沿蝶骨小翼到眶尖、前床突和视神经管。有时为增加前方显露，还可将眶上缘两端锯开取下。

（2）显露切除肿瘤：分离抬起前颅窝底硬脑膜时，颅眶沟通瘤的颅内部分即可显露，将之整块或分块切除。若硬脑膜已受累，亦应切除并做硬膜修复。

眶顶（颅眶沟通瘤病人的眶顶可能已破坏）切除后，透过薄层眶骨膜，多可窥见提上睑肌表面的额神经，即使提上睑肌和上直肌本身因肿瘤挤压牵张而成薄片以至难以辨认，该神经也多可识别而成为有用的标志。根据肿瘤部位，在额神经内侧或外侧切开眶骨膜，将该神经及其下面的提上睑肌和上直肌牵向一侧，找到肿瘤。电灼肿瘤包膜后切开之，先尽量切除肿瘤的中央部分，再分离切除其周围部分和包膜。

如欲切除视神经鞘脑膜瘤或视神经胶质瘤，及眶尖部其他肿瘤，有下列3种入路可选择：

①内侧入路：将上斜肌牵向内侧，提上睑肌和上直肌牵向外侧，可显露视神经全长，而且是最直接抵达眶尖部视神经的入路（图4.3.3.3-5）。在该入路中应注意，视神经上方，距视神经管前口3.2mm、10.6mm、10.0mm和23.9mm处，分别有滑车神经、眼动脉（偶可经视神经下方）、鼻睫神经和眼上静脉横越到眶内侧部。Natori指出，在滑车神经与眼动脉间抵达视神经较安全（图4.3.3.3-6）。此外，如切开Zinn环，应选择在上直肌与内直肌起点之间。切开前，应在眶尖表面先将滑车神经与周围组织分开，以免损伤。

②中央入路：将提上睑肌牵向内侧，上直肌牵向外侧，于二者之间抵达眶内段视神经的中部（图4.3.3.3-7）。至于额神经，既可与提上睑肌一起牵向内侧，也可与提上睑肌分离后随上直肌牵向外侧。前者不会损伤该神经，但可影响眶尖部视神经的显露；后者显露较好，但有损伤额神经之虞。将肌肉向两侧牵开后可看到的结构有：眼上静脉、睫动脉和睫神经、鼻睫神经、动眼神经至提上睑肌的分支、眼动脉及其分布至提上睑肌和上直肌的分支，慎勿损伤。

③外侧入路：在外直肌与提上睑肌、内直肌间抵达视神经（图4.3.3.3-8）。术野较内侧入路和中央入路大，最适用于显露视神经外侧眶尖深部的病变。术中如将眼上静脉与提上睑肌和内直肌一起牵向内侧，就无需将静脉与周围结缔组织分开，不会损伤其中的睫神经；但由于静脉影响视线，抵达眶尖深部可能受限。若将眼上静脉牵向外侧，则必须将其与结缔组织分开，可能损伤神经；当然眶尖深部的显露较好。

切除视神经鞘脑膜瘤或视神经胶质瘤前，应判断视神经受累程度和肿瘤是否已经视神经管延入颅内。但根据术前CT和MRI，有时难以确定，只能依病人的视力和术中所见决定手术方案：肿瘤延及视神经管者，可在硬脑膜外磨开管壁，分离切除肿瘤；如肿瘤已侵入颅内，则应切开硬脑膜处理。少数膨胀性生长的视神经鞘脑膜瘤，有可能在显微镜下小心分离切除而不伤及视神经。肿瘤呈浸润性生长，而视力已丧失或极差者，为全切肿瘤，应将视神经一并切除（图4.3.3.3-9）；视力尚好者，则宜在保留残存视力的前提下尽量切除肿瘤；视力丧失且肿瘤已累及眼球和眶骨膜者，应考虑做眶内容剜除，以防肿瘤经眶上裂或眶下裂蔓延。

切除肿瘤的视神经管内部分前，必须磨开视神经管，并将眶骨膜切口后延经Zinn环直至管内硬膜，为此必须切断提上睑肌起始端。将肿瘤连同视神经一并切除，并取一小片颞肌填塞视神经管后，需用5-0缝线缝合提上睑肌起端。在幼儿，术野有限，操作较困难，也可不切开Zinn环，而采用先切除眼球至Zinn环间的肿瘤和视神经，再切除Zinn环至视交叉间的肿瘤和神经的方法，从而避免切断和缝合提上睑肌。

（3）眶顶重建和关颅：肿瘤切除后，缝合眶骨膜，用一片明胶海绵覆盖其上。从额骨瓣上取下一片内板，做眶顶重建。用金属网或金属板亦可做眶顶重建，但不利于术后CT和MRI检查，故较少采用。眶上缘取下者，应复位，两端经钻孔用纲丝或丝线固定。

按常规方法关颅。暂时缝合患侧眼睑。

12.2 2.经额颞（或眶上-翼点）硬脑膜内入路

（1）皮瓣和骨瓣：仰卧位，头高20°，稍后仰并旋向对侧30°。做冠状皮瓣和患侧额颞部骨瓣。为利于显露，也可采用Al-Mefty推荐的眶上-翼点入路，即将眶上缘、眶外缘和部分眶顶连同额颞骨瓣一并取下。该入路的优点是：既有助于眶内容显露，又能减轻对脑组织的牵拉，还可使术者经过多种途径（额下、外侧裂、颞下）接近处理肿瘤的颅内部分；肿瘤切除后，将整块额颞眶骨瓣植回即可，无需做眶顶重建。具体方法：冠状皮瓣翻开后，从前方附丽点离断颞肌牵向后下方，显露颧骨、蝶骨和额骨连接部。沿头皮切口和颞上线切开额骨骨膜，向前游离，越过眶上缘进入眶内，将与之延续的眶顶和眶外侧前部的眶骨膜与眶壁分开。在眶上缘有眶上神经，可用高速微型钻磨开眶上切迹，将神经游离后与骨膜一起牵向前方。在颅骨上钻3孔：第1孔位于鼻根上方的额骨（如额窦开放，待骨瓣取下后按先前介绍的方法处理）。第2孔（Mac-Carty关键孔）在额骨颧突后方的额-蝶连接处，该孔的上半应显露硬脑膜，下半显露眶骨膜，二者之间恰好是眶顶。第3孔接近颅中窝底。第1与第3孔间的额、颞骨，以及2、3孔间的颞、蝶骨用电动铣刀切开，1、2孔间的额骨（包括眶上缘、部分眶顶和眶外缘）用线锯锯开，注意用脑压板保护眶骨膜（图4.3.3.3-10）。将骨瓣向前外方撬起，在蝶骨基底部折断后取下保留。磨除蝶骨嵴外侧部。

（2）显露切除肿瘤的颅内部分：切开硬脑膜，撕破侧裂池蛛网膜，吸除溢出的脑脊液。根据肿瘤的部位和大小，经额下、颞下或外侧裂显露切除肿瘤的颅内部分。

（3）显露切除肿瘤的眶内部分：抬起额叶，切开颅前窝底硬脑膜，磨（或咬）除眶顶后部。如颅腔与眶内肿瘤经视神经管沟通，或需做视神经减压，应同时磨开视神经管。按肿瘤位置在额神经内侧或外侧切开眶骨膜，显露切除肿瘤的方法同“经额硬脑膜外入路”。需要指出的是，眶内原发性视神经鞘脑膜瘤可以并不侵犯视神经管硬膜而延入颅内，因此，即使并无视神经管的骨质增生或扩大，也应探查颅内。同样，即使视神经管正常，视神经胶质瘤也可沟通于颅腔和眶内，所以若要全切肿瘤，常需从球后切至视交叉。

（4）关颅：肿瘤切除后，缝合眶骨膜。缝合颅前窝底硬脑膜，如有缺损，可取一片颞筋膜修补。额颞眶骨瓣复位固定。最后缝合额骨膜、颞肌和头皮。