升主动脉冠状动脉大隐静脉旁路移植术1.取静脉　仰卧，两下肢外展外旋。从腹股沟韧带下2cm，在股动脉内侧，作一长切口，显露大隐静脉，用剪刀仔细剥离，切勿损伤血管外膜及淋巴管，各分支尽可能钳夹后切断，在距静脉主干1mm处用细线结扎或在金属夹间切断，再在其近侧细线结扎，结扎勿太靠近主干，亦不可用电凝以免损伤内膜。

在卵圆窝处，用4或7号丝线结扎，切断大隐静脉。若移植一条血管，需切取长20cm，移植两条血管，需长40cm。取下静脉后，用16号平头针插入静脉远端，慢慢注入含肝素的生理盐水，检查有无外膜纠缠而引起管腔狭窄，任何漏口用3-0～4-0合成线结扎。剥离静脉两端的外膜，以免吻合时被缝入管腔而引起血栓。最后，以冷肝素血充盈大隐静脉，置于4℃生理盐水中备用。

2.建立体外循环　在切取大隐静脉的同时，建立体外循环。

3.显露冠状动脉　采用不同方法显露各支冠状动脉，如用大块纱布垫在左后方略向右垫起以显露左前降支，又可由助手将心向上向左翻起以显露右冠动脉主干等。

4.冠状动脉造口　以手指触摸增厚的狭窄段，在冠状动脉的远端，找出血管，选择适当吻合的部位，用利刀作一纵行切口，切开后再用剪刀扩大，切口长度约为血管直径的两倍。

5.阻断冠状动脉准备吻合　如从血管切口有稀释血液回流，可用小纱布推子轻压切口的两端；若血流较多而影响手术操作时，可用无创伤钳夹或用丝线深缝绕在切口的两端血管，轻加牵引以阻断血流。

6.大隐静脉冠状动脉吻合　将移植的大隐静脉段倒置，使其近端与冠状动脉远端吻合而其远端与主动脉吻合，以免静脉瓣阻碍血流。冠状动脉直径较大者可用连续缝合；直径较小者则用间断缝合；但多数采用连续与间断缝合结合使用。方法是在吻合口一侧用8-0双头无创针线作一双褥式缝合线，然后在一侧做连续缝合1/3圈，另侧缝合其余的2/3。吻合时应内膜对内膜，既要缝得紧密不漏血，又不能过紧而导致管腔狭窄。吻合毕，注射肝素液于移植的大隐静脉段内，并即复温，开放主动脉阻断钳，使心脏复跳。

7.大隐静脉升主动脉吻合　待循环稳定后，用一无创伤侧壁钳夹住部分升主动脉的前壁。在被夹部分的前壁上，切除一小块椭圆形切口，若用特制的打洞器更为方便。每个移植的静脉应用其各自的主动脉吻合口，通常升主动脉可容纳3个吻合口。

随后，将大隐静脉的远侧端按所需长度修剪整齐，在升主动脉切口与大隐静脉远侧端用5-0双头针做褥式缝合，暂不结扎，沿吻合口之半周做连续缝合；再用另一针做对侧的连续缝合，最后留1～2针，松开大隐静脉段上的血管阻断钳，让血液回流以排除气泡，然后缓缓开放主动脉侧壁钳，结扎最后一针缝线。亦可在结扎后经移植静脉壁插针排气。

8.关闭胸部切口　吻合口缝合妥当，情况平稳后，缓慢停止体外循环。仔细止血后关胸。

胸廓内动脉冠状动脉旁路移植术

胸廓内动脉的内径2～3mm，与冠状动脉的内径接近。将之分离后用其远端与冠状动脉作端侧吻合，能形成一个良好的旁路通道。而且只需做一个吻合口，且无内膜增生的危险。但这一手术的适用范围窄，一般多用于左胸廓内动脉与前降支的吻合。

1.分离胸廓内动脉　胸骨正中切口，暂不切开心包，逐渐撑开胸骨，以免撕裂胸廓内动脉。

继于左胸廓内动脉的内侧1cm处用电刀切开纵隔胸膜，从第3、4肋软骨水平开始，将胸廓内血管的全长连同部分胸壁内筋膜从肋软骨面上分离出来，形成一条血管蒂。分离时，可用电凝器将所有与胸廓内血管的交通支切断，大的交通支可用银夹阻断后切断或丝线结扎。

2.建立体外循环　全身肝素化后，始可在第6肋间水平切断胸廓内血管蒂的远侧，并在其断端将动脉单独分离出来约2cm长，又从动脉远端缓缓注入稀释的肝素或罂粟碱液，观察如有漏口应予缝扎。最后将血管蒂包裹于湿纱布垫内备用。建立体外循环。

3.胸廓内动脉与冠状动脉前降支吻合　测量到前降支的距离，决定胸廓内动脉的长度，应尽量短，但又应在心脏复跳后不造成张力。

将前降支狭窄的远端切开，长度不超过3～4mm。继将胸廓内动脉近端置血管夹后在拟做吻合口处纵行切开，切口应比前降支切口稍长，因其远端将被剪去。血管吻合可用连续缝合，先用双头针在胸廓内动脉切口与前降支的狭窄段远侧切口作褥式缝合，不打结。然后在一侧连续缝1/2，再在另一侧同样连续缝合1/2后，将胸廓内动脉末端剪去，最后2针暂不结扎，再用手指轻压前降支远端，排气，结扎最后2根缝线。

4.关闭胸部切口

心脏复跳，停止体外循环，仔细止血，放置引流管后逐层缝合胸部切口。