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膝关节镜下前十字韧带重建术手术步骤

膝关节镜下前十字韧带重建术手术步骤
  • 10.1 1.关节镜检查

    膝关节半月板、软骨和前后交叉韧带的解剖结构情况。

    10.2 2.移植物切取

    先切取胫骨骨块,在髌前显露髌骨和髌腱,测量髌腱的宽度,如髌腱宽度不<30mm,经髌腱全层做两个平行切口,间距10mm,从髌骨下极到胫骨结节附着处。如髌腱不足30mm宽,则仅用中1/3。远端经胫骨结节上的骨膜延伸到肌腱止点下2~3cm。用摆动锯与骨的每一侧呈45°锯开,移除2~3cm长胫骨结节骨块,用1cm宽的骨刀撬起游离移植物。直径为9~11mm的环形摆锯切取骨块,最常用的是10mm的环形摆锯。髌骨块大小为10mm×23mm,胫骨远侧骨块通常为10mm×25mm。移植物在工作平台上进行组织修整,腱与骨结合部用无菌记号笔标记,用锉或咬骨钳修平髌骨锐利的边缘。髌骨-髌腱-胫骨移植物的大小恰好通过10mm圆筒状测量器。在髌骨块和胫骨结节骨块各钻两个孔,在孔内穿5-0缝线,用带色缝线标记移植物备用。

    10.3 3.半腱肌和股薄肌腱移植材料的切取

    自胫骨结节的内侧做一个长2~3cm的纵行或直切口,筋膜下钝性分离,显露鹅足。确定半腱肌腱,股薄肌腱位于半腱肌腱的近侧。膝关节屈曲约90°,将肌腱牵引拉紧,肌腱剥离器顺其纵轴推进(图3.18.2.6-5),分别剥离半腱肌和股薄肌腱。将肌腱上残留的肌肉组织刮除,用2-0不可吸收缝线编织缝合两端。测量四股肌腱的直径,用亚甲蓝在肌腱末端以上2cm处标记,确定被拉入股骨隧道内的长度。

    膝关节镜下前十字韧带重建术

    10.4 4.股骨隧道制备

    关节镜辅助下清理股骨和胫骨前交叉韧带残端,注意保护后交叉韧带。尽可能去除髁间凹外侧壁的软组织,其目的是观察过顶位。以髁间凹后上顶点代表12点位置,导针的位置应定在右膝的10~11点和左膝的1:30~2:00的位置(图3.18.2.6-6)。

    膝关节镜下前十字韧带重建术

    导向器可通过膝内侧间隙进入,有的导向器经过胫骨隧道进入股骨髁间窝的位置。经胫骨隧道沿导向器打入导针,空心钻沿导针钻取股骨隧道。股骨隧道的深度为25~30mm。股骨隧道钻成后,后方仅留下一薄层皮质骨。采用自体髌腱移植物,股骨隧道的直径制10mm,骨道的半径为5mm,后方皮质骨的厚度为1.5mm,用关节镜确认骨道后壁的完整性。其标记点在过顶位置前方6.5mm,冲洗并清理关节内的骨屑,隧道备用。

    10.5 5.胫骨骨道制作

    该位置在外侧半月板前角与内侧髁间棘之间、PCL前方7mm处(图3.18.2.6-7)。胫骨导向器的尖端经前内侧口插入,固定在该点上。调整导向器,测量其深度,直到获得满意的胫骨隧道长度和准确的角度。保持克氏针与胫骨纵轴呈30°,进针点靠近胫骨结节的内侧,在关节面下25~30mm处打入导针。

    膝关节镜下前十字韧带重建术

    10.6 6.PT-B移植物的植入与固定

    经股骨和胫骨隧道,由远端到近端穿入缝线,将骨-髌腱-骨移植物与缝线通过器连在一起,将缝线和移植物经胫骨隧道、髁间凹和股骨隧道拉出。胫骨块的直径10mm,放入股骨侧隧道;髌骨块直径为11mm,放在胫骨端骨道中。股骨隧道-移植物-胫骨隧道呈一直线很容易通过。引导骨栓直接进入股骨隧道。选择可吸收材料或钛合金界面螺钉固定。螺钉必须与骨栓的侧面和隧道壁平行,确认界面螺钉没有从隧道的内口突出。膝关节伸屈活动数下,使移植物预张力,然后牵拉缝线伸直膝关节,维持移植物在张力状态下拧入胫骨端的界面螺钉。

    10.7 7.腘绳肌腱移植Endobutton固定

    根据股骨隧道的长度选择不同尺寸的Endobutton的尼龙盘(图3.18.2.6-8)将腘绳肌腱穿入Endobutton的尼龙盘,选用两根不同颜色的尼龙线分别穿入Endobutton的2个孔内,作为牵引线,经胫骨隧道牵入股骨隧道,Endobutton出股骨皮质骨后,牵拉尼龙线,调整Endobutton的位置,将肌腱向下拉紧,使Endobutton贴近股骨皮质。股骨和胫骨侧采用界面螺钉固定,界面钉的直径应比胫骨隧道和移植物的直径至少大1mm。

    膝关节镜下前十字韧带重建术

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