1.经腹腔途径肾切除术（图7.12.2-1）

（1）制造气腹，在脐上或脐下0.5～1cm处作一1cm左右横切口，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘。提起腹壁，用Veress针穿刺进入腹腔。向腹腔内注入CO2，在腹腔内压力达1.5～2.1kPa时停止注入。观察镜自第1根套管插入腹腔，在其观察下分别插入第2、3、4根套管。

（2）腹腔镜手术行肾切除需要4～5根套管（图7.12.2-2），A点在脐下0.5～1.0cm；B点在脐与肋弓连线中外1/3；C点在脐与髂前上嵴连线中外1/3；D点在锁骨中线平脐水平。

（3）腹腔镜观察下在升（降）结肠外侧切开后腹膜。用电钩切开肾周脂肪囊，显露肾脏。

（4）先分离肾前面及肾下极。

（5）游离输尿管，其标示可见输尿管蠕动，用输尿管导管作标记或在精索静脉内侧寻找。游离足够长度的输尿管后，用金属夹钳夹并切断。

（6）仔细分离肾蒂动脉及静脉。肾动脉近端可上两把金属夹，远侧一把，切断。肾静脉使用自动血管缝合切开器可使手术更为安全（图7.12.2-3）。

（7）分离肾上极及背侧，切断至肾上腺的血管。

（8）取出肾脏，将肾标本装入器官套入袋，拉紧袋口，扩大伤口将肾拉出或将肾标本于袋内夹碎取出。

（9）无出血，放出CO2气体，退出套管，缝合皮肤切口。

2.经腹膜后途径肾切除术（图7.12.2-4～7.12.2-6）

（1）体位：健侧卧位，患侧向上，垫高腰部。

（2）套管针位置设计（图7.12.2-7）：于腋中线髂嵴上方2cm置入10mm穿刺锥，置入腹腔镜，于第12肋缘下腋前、后线水平分别置入10mm、5mm套管针，置入操作器械。

（3）腹膜后操作间隙的建立（图7.12.2-8）：于腋中线髂嵴上方1～2cm处切口，切开肌层钝性分离至腹膜后，导入宫颈探子于腹膜后间隙探出腔隙。置入水囊导管，注水500～700ml，形成腹膜后间隙。维持5min压迫止血后，排水拔出导管，置入腹腔镜，充入CO2气体。

（4）或于腋中线髂嵴上一横指作1cm长横切口，切开皮肤后用血管钳交叉钝性分离达腰背筋膜，用气腹针直接穿刺穿透腰背筋膜，即达腹膜后间隙，充CO2气体，气压达到2kPa，充气量约2升。拔出气腹针，肌间隙内插入10mm穿刺锥，留置套管，置入腹腔镜。证实为腹膜后间隙后置入水囊导管。维持5min压迫止血后，排水拔出导管，置入腹腔镜。

（5）分别游离肾上极、肾下极、输尿管、肾动脉、肾静脉等，操作与腹腔途径相同。

（6）腹腔镜下所见的腹膜后腔解剖学特点归结为：“一肌二线三带”。

一肌：电视屏幕下部为腰大肌的全部或一部，是腹膜后腔纵向或横向定位最明显的标记。

二线：前腹壁腹膜交界及后腹壁腹膜交界线。

三带：是视屏上部的前腹壁肌，这一区域是腋前线穿刺锥穿刺区，不应超过前腹壁腹膜交界线。

偏视屏下方，腰大肌外是腹后线穿刺区，两线之间为腹膜区，其足端1/2为腹膜裸露区，脂肪少，中间部分有结肠；头端1/2为脂肪囊，内有肾脏，顶部有腹膜相隔的肝脏或脾脏。

（7）经腹膜后途径与经腹腔途径的区别：腹腔空间广阔，内脏表面光滑，标识清楚，立体感强，可减少腹腔镜手术的部分困难。

腹膜后扩张撕裂后结构表面毛糙，缺乏标识，立体感差。优点：不受腹内脏器干扰，暴露简便，受限制少，可减少操作孔道及器械对腹腔内脏器的干扰，无腹腔污染的危险，可减少胃肠道反应及术后腹腔感染和粘连的机会。侧卧位暴露肾方便，医生可借鉴开放手术经验。