1.切口

做从剑突到耻骨联合的正中大切口。如需行腹主动脉-股动脉架桥，则加做双侧大腿根部切口。该切口正对股动脉，上端超过腹股沟韧带1cm，必要时还可向外上方延长；下端应超过股动脉分叉处（图1.17.10.2.2-2）。不需切断腹股沟韧带，将其向上方拉开即可。

用盐水纱垫包裹小肠拉向右侧，切断屈氏韧带，将十二指肠牵向右上方。在肠系膜根部左侧沿腹主动脉切开后腹膜（图1.17.10.2.2-3）。腹主动脉前方有多数淋巴管，需切断结扎以防术后发生淋巴漏。向上继续游离直到左肾静脉，必要时还可将其游离一段并向上牵引以增加显露（图1.17.10.2.2-4）。病变位置很高的，偶尔不得不切断左肾静脉。紧贴汇入下腔静脉处切断左肾静脉，一般不会引起严重回流障碍（图1.17.10.2.2-5）。中线偏左侧有肠系膜下静脉向上行走，将其牵向左方。狭窄部近段腹主动脉相对正常，血管壁柔软，可做人造血管主动脉端-侧吻合者，不必做主动脉全周径游离。但如该段主动脉仍有明显增厚内膜造成管腔狭窄，则宜将其切断后行端端吻合术。为此需切断1或2对腰动脉，将2～3cm一段主动脉做全周径游离。

髂总或髂外动脉完好者，可在该处架桥，有创伤较小、人造血管不通过伸屈部位、伤口感染机会较少等优点。但动脉闭塞性疾病有继续蔓延趋势，临床证实股动脉架桥的远期效果确比髂动脉架桥好，因此目前多主张径直施行腹主动脉－股动脉架桥手术。

无论采用编织的还是纺织的人造血管，都需做预凝处理，以封闭纤维间的孔隙不使漏血，并在腔内壁形成一层光滑的纤维蛋白衬里，减少血栓形成的机会。目前采用最多的是编织涤纶血管，预凝更应充分。首先选好口径与腹主动脉相同或略细的人字形人造血管，将两个细臂末端夹闭，置于弯盘内。在全身肝素化之前从腹主动脉或下腔静脉抽出100ml血液，吸入尖嘴洗疮器（迨金空针）或注射器中与置于垂直位的人造血管对接，缓缓注入血液至满。此时血管壁逐渐湿透并渗出血液。继续注入血液（漏出到弯盘的血液还可再用），直至漏血基本停止。用于灌注的血液2～3min便会凝固，若人造血管仍未准备好，可以再抽新血。漏血停止后，将夹闭两个细臂的血管钳撤去，放出血液并用肝素生理盐水反复冲洗，去除管腔中的凝血块后备用（图1.17.10.2.2-6）。

拟架桥到股动脉者，在对人造血管进行预凝的同时，即着手建立隧道。先将横跨髂动脉的输尿管从后方分开，术者手指紧贴髂总及髂外动脉前壁钝性向远端分离。另一手指从大腿根部紧贴股动脉前壁向上分离，直到两手指会师。用大弯钳自下而上穿过隧道，将一布带或细乳胶管引过隧道备用（图1.17.10.2.2-7）。

按100U/kg剂量静脉注入肝素。再次检查人造血管腔内有无凝血块或纤维蛋白碎块，如有，可用钳取出并用肝素液冲净。根据实际需要量剪除多余的人造血管粗臂部分。

做端-侧吻合者，分别用阻断钳控制拟吻合处的上下两端，下端的钳应呈斜行以便同时阻断腰动脉。也可用大号Satinsky钳，但吻合时略嫌手术野狭小，不如分夹两把钳方便。在两钳间将腹主动脉前壁剪去一块使成一椭圆形孔。把人造血管粗臂端剪成斜面，用3-0或4-0双针单股不吸收线做吻合。缝合从斜面根部即远端开始，先缝1针（或头1针做外翻褥式）打结（图1.17.10.2.2-8）。然后从一侧做连续缝合直到斜面尖端即向心端（图1.17.10.2.2-9）。再以同法缝另一侧，到尖端后两线打结。注意缝合腹主动脉时应从内膜进针，外膜出针，否则有造成内膜剥离的可能。

更常用的是端端吻合，优点是可以对主动膜近段增厚的内膜做适当剥脱，提高吻合口的质量。横断已游离好的腹主动脉后，远端用3-0单股不吸收线封闭，做两排缝合，一排水平褥式，一排普通连续缝合（图1.17.10.2.2-10）。或以一根线往返连续缝合后打结亦可。近端与人造血管吻合，从后壁正中开始，连续外翻缝合，两线到达前壁相会后互相打结（图1.17.10.2.2-11）。

瞬间开放主动脉阻断钳随即重新夹闭，此时人造血管充满血液。在靠近吻合口处夹闭人造血管，去除两细臂（即远端）上的血管钳，让血液完全排空。再次开放腹主动脉阻断钳（图1.17.10.2.2-12）。若漏血严重，可重新阻断，在漏血处做间断缝合修补；若漏血不严重，可取出阻断钳，吻合口用纱垫压迫片刻即可止血。

根据拟架桥到髂动脉还是股动脉，将人造血管两个细臂分别剪短到所需长度。压力颇高的动脉血流通过涤纶血管后，血管上的环形皱褶会部分展平，血管变长，尤其国产人造血管更是如此。在裁剪时必须把血管拉长测量再剪断，以免通血后冗长纡曲。如行股动脉架桥，先顺原先留置的布带或细胶管自下而上伸进大弯钳，将人造血管尖端夹住拉到股三角部位，注意避免旋转扭曲，然后裁剪。应将人造血管剪成S形斜面，根部朝上，尖端朝下（图1.17.10.2.2-13）。

选择好吻合部位，以血管壁较少受累处为好。向股动脉架桥应尽量做到股动脉分叉处，使从切口能清楚看到股深动脉开口，必要时可加做该处内膜剥脱，或将切口延长到股深动脉开口以保证有足够血流量。吻合方法与近端端-侧吻合相同。只是斜面朝向相反，即斜面尖端应朝远心端，用5-0缝线（图1.17.10.2.2-14，1.17.10.2.2-15）。吻合口最后一针打结之前，用血管钳紧靠分叉处夹住人造血管另一细臂，间断松开近端吻合口下方的阻断钳，血流即从吻合处缺口喷涌，将可能存在的血凝块冲出（图1.17.10.2.2-16）。同样目的短暂松开远端阻断钳。确认无凝血块后，缝线打结完成吻合，同时移除上述阻断钳，恢复该肢体血流。同样方法完成对侧的远端吻合。

为显露和解剖腹主动脉，一般需切断肠系膜下动脉（IMA），通常并不会引起左半结肠缺血。但如术前动脉造影发现IMA粗大纡曲，而肠系膜上动脉有供血不足表现，则有可能需要将切断的IMA重新植回。手术探查时可试行阻断IMA，观察左结肠血运有无障碍，术中多普勒检测对此很有帮助。初步判断需重新植入者，应将IMA根部一圈主动脉壁剜出使与IMA连成一体呈喇叭口状。主动脉上缺口予以缝闭。此时可试行开放IMA阻断钳，若有足量回血，则IMA无需再植，将其结扎即可。否则，在架桥完成后将其植入于人造血管上（图1.17.10.2.2-17）。所幸这种情况很少见。